◆ このページのお奨めポイント ◆
労災請求の必要書類
1.療養(補償)等給付
必要書類
■ 労災指定病院で受診した場合
提出先 勤務先を管轄する労基署
時効 なし（治療を無料で受けられる）
【療養補償給付 職場でのケガや病気の場合】
| 提出書類 | サンプル |
|---|---|
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請求書(様式第5号) (ダウンロード) |
様式第5号記入例 |
※複数事業労働者療養給付の請求書もこちらとなります
【療養給付 通勤中にケガをした場合】
| 提出書類 | サンプル |
|---|---|
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請求書(様式第16号の3) (ダウンロード) |
様式第16号の3記入例 |
移動の際のタクシー代や付き添いの看護人にかかった費用などを請求したい場合には、次の項目（指定病院以外で受診）にある請求書を改めて労基署に提出します。
■ 労災指定病院以外で受診した場合の必要書類
提出先 勤務先を管轄する労基署
時効 ２年
【療養補償給付 職場でのケガや病気の場合】
| 提出書類 | サンプル |
|---|---|
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請求書(様式第7号(1)) (ダウンロード) |
様式第7号(1)記入例 |
※複数事業労働者療養給付の請求書もこちらとなります
【療養給付 通勤中にケガをした場合】
| 提出書類 | サンプル |
|---|---|
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請求書(様式第16号の5(1)) (ダウンロード) |
様式第16号の5(1)記入例 |
移動の際のタクシー代や付き添いの看護人にかかった費用など、治療費以外の必要な出費も請求する場合には、その費用の領収書または請求書が必要です。
2.休業(補償)等給付
必要書類
提出先 勤務先を管轄する労基署
時効 ２年
【休業補償給付 職場でのケガや病気の場合】
| 提出書類 | サンプル |
|---|---|
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請求書(様式第8号) (ダウンロード) |
様式第8号記入例 |
※複数事業労働者休業給付の請求書もこちらとなります
【休業給付 通勤中にケガをした場合】
| 提出書類 | サンプル |
|---|---|
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請求書(様式第16号の6) (ダウンロード) |
様式第16号の6記入例 |
加えて、被災者に今回の災害が原因で他の年金（障害厚生年金・障害基礎年金など）が支給されるなら、 その金額を証明する資料が必要になります。
なお、請求は休業期間が全て終わるのを待つ必要はなく、 例えば１ヶ月休業したらまずその分を請求し、さらに１ヶ月後に２回目を請求、という具合に、そのつど請求をすることができます。
3.傷病(補償)等年金
必要書類
提出先 勤務先を管轄する労基署
時効 なし（特別支給金は５年）
前提として休業(補償)等給付を受けている必要があります。 そのうえで１年６ヶ月を経過してまだ傷病が治癒していないとき、傷病(補償)等年金に切り替わります。
１年６ヶ月が経つ頃に労基署から届が送られてくるはずなので、経過から１ヶ月以内に提出してください。
| 提出書類 | サンプル |
|---|---|
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届(様式第16号の2) (ダウンロード) |
様式第16号の2記入例 |
| 傷病が治癒していないことを証明する診断書 | |
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マイナンバーカードの写し１点か、通知カード（またはマイナンバー付き住民票）＋運転免許証（またはパスポートなど）の２点 ※労基署によっては不要 |
4.介護(補償)等給付
必要書類
提出先 勤務先を管轄する労基署
時効 ２年
前提として障害(補償)等年金か傷病(補償)等年金を受けている必要があります。そのうえで等級が第１級か、第２級（条件付き）であることが求められます。
| 提出書類 | サンプル |
|---|---|
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請求書(様式第16号の2の2) (ダウンロード) |
様式第16号の2の2記入例 |
| 医師または歯科医師の診断書 | |
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介護費用証明書 (ダウンロード) ※有料介護サービスを受けた場合 |
介護費用証明書の記入例 |
5.障害(補償)等給付
必要書類
提出先 勤務先を管轄する労基署
時効 ５年
まず全てのケースで必要となるのが以下の書類です。↓
【すべてのケースで必要となるもの】
| 提出書類 |
|---|
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医師または歯科医師の診断書 (ダウンロード) |
そして、場合によっては求められるのが以下の書類です。↓
【場合によっては要るもの】
| 提出書類 |
|---|
| 被災者に今回の災害が原因で他の年金（障害厚生年金・障害基礎年金など）が支給されるなら、その金額を証明する資料 |
| 障害の内容によってはレントゲン写真など |
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マイナンバーカードの写し１点か、通知カード（またはマイナンバー付き住民票）＋運転免許証（またはパスポートなど）の２点 ※労基署によっては不要 |
それに加えて、それぞれの給付金の請求書です。↓
【障害補償給付 職場でのケガや病気の場合】
| 提出書類 | サンプル |
|---|---|
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請求書(様式第10号) (ダウンロード) |
様式第10号記入例 |
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平均賃金算出のための書類(様式第8号別紙1と別紙3) (ダウンロード) ※他の労災給付請求時に平均賃金を申告済みの場合は不要 | 様式第8号別紙記入例 |
※複数事業労働者障害給付の請求書もこちらとなります
【障害給付 通勤中にケガをした場合】
| 提出書類 | サンプル |
|---|---|
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請求書(様式第16号の7) (ダウンロード) |
様式第16号の7記入例 |
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平均賃金算出のための書類(様式第16号の6別紙1と別紙3) (ダウンロード) ※他の労災給付請求時に平均賃金を申告済みの場合は不要 | 様式第16号の6別紙記入例 |
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通勤災害に関する事項(様式第16号の7別紙) (ダウンロード) ※他の労災給付請求時に事故について申告済みの場合は不要 | 様式第16号の7別紙記入例 |
6.遺族(補償)等給付
必要書類
提出先 勤務先を管轄する労基署
時効 ５年
まず全てのケースで必要となるのが以下の書類です。↓
【全てのケースで必要となるもの】
| 提出書類 |
|---|
| 労働者の死亡を証明する書類 |
| 亡くなった労働者と受給資格者の関係がわかる戸籍 |
そして、場合によっては求められるのが以下の書類です。↓
【場合によっては要るもの】
| 提出書類 |
|---|
| 亡くなった労働者と事実婚状態にあった受給資格者がいるなら、その事実を証明する資料 |
| 請求人と生計を共にしている者が受給資格者にいるならそれを証明する資料 |
| 一時金ではなく年金を請求する場合、受給資格者が、亡くなった労働者の収入によって生活していたことを証明する資料 |
| 一時金ではなく年金を請求する場合で、さらに受給資格者に今回の災害が原因で他の年金（遺族厚生年金・遺族基礎年金・寡婦年金など）が支給されるなら、その金額を証明する資料 |
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一時金ではなく年金を請求する場合で、さらに受給資格者に一定の障害（おおむね５級以上）にある妻がいるなら、障害を証明する資料 （妻に障害がある場合は常に提出しておいてもいいと思います） |
| 一時金ではなく年金を請求する場合で、さらに障害があることが理由で受給資格を得た者（一定の障害にある夫など）がいるなら、その障害を証明する資料 |
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一時金ではなく年金を請求する場合、マイナンバーカードの写し１点か、通知カード（またはマイナンバー付き住民票）＋運転免許証（またはパスポートなど）の２点 ※労基署によっては不要 |
| 年金ではなく一時金を請求する場合、受給資格者が亡くなった労働者の収入によって生活していたのであれば、その事実を証明する資料 |
それに加えて、それぞれの給付金の請求書です。↓
【遺族補償年金 職場でのケガや病気で亡くなった場合】
| 提出書類 | サンプル |
|---|---|
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請求書(様式第12号) (ダウンロード) |
様式第12号記入例 |
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平均賃金算出のための書類(様式第8号別紙1と別紙3) (ダウンロード) ※他の労災給付請求時に平均賃金を申告済みの場合は不要 | 様式第8号別紙記入例 |
※複数事業労働者遺族年金の請求書もこちらとなります
【遺族年金 通勤中のケガや病気で亡くなった場合】
| 提出書類 | サンプル |
|---|---|
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請求書(様式第16号の8) (ダウンロード) |
様式第16号の8記入例 |
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平均賃金算出のための書類(様式第16号の6別紙1と別紙3) (ダウンロード) ※他の労災給付請求時に平均賃金を申告済みの場合は不要 | 様式第16号の6別紙記入例 |
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通勤災害に関する事項(様式第16号の8別紙) (ダウンロード) ※他の労災給付請求時に事故について申告済みの場合は不要 | 様式第16号の8別紙記入例 |
【遺族補償一時金 職場でのケガや病気で亡くなった場合】
| 提出書類 | サンプル |
|---|---|
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請求書(様式第15号) (ダウンロード) |
様式第15号記入例 |
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平均賃金算出のための書類(様式第8号別紙1と別紙3) (ダウンロード) ※他の労災給付請求時に平均賃金を申告済みの場合は不要 | 様式第8号別紙記入例 |
※複数事業労働者遺族一時金の請求書もこちらとなります
【遺族一時金 通勤中のケガや病気で亡くなった場合】
| 提出書類 | サンプル |
|---|---|
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請求書(様式第16号の9) (ダウンロード) |
様式第16号の9記入例 |
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平均賃金算出のための書類(様式第16号の6別紙1と別紙3) (ダウンロード) ※他の労災給付請求時に平均賃金を申告済みの場合は不要 | 様式第16号の6別紙記入例 |
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通勤災害に関する事項(様式第16号の9別紙) (ダウンロード) ※他の労災給付請求時に事故について申告済みの場合は不要 | 様式第16号の9別紙記入例 |
受給資格者が多くなる可能性もあるため、請求は複雑です。 上記のもの以外にも提出を求められるかもしれません。労基署に相談することをお勧めします。
7.葬祭料等(葬祭給付)
必要書類
提出先 勤務先を管轄する労基署
時効 ２年
【葬祭料 職場でのケガや病気で亡くなった場合】
| 提出書類 | サンプル |
|---|---|
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請求書(様式第16号) (ダウンロードページ) |
様式第16号記入例 |
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平均賃金算出のための書類(様式第8号別紙1と別紙3) (ダウンロード) ※他の労災給付請求時に平均賃金を申告済みの場合は不要 | 様式第8号別紙記入例 |
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被災者の死亡を証明する書類 ※他の労災給付請求時に提出済みの場合は不要 |
※複数事業労働者葬祭給付の請求書もこちらとなります
【葬祭給付 通勤中にケガをした場合】
| 必要書類 | サンプル |
|---|---|
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請求書(様式第16号の10) (ダウンロードページ) |
様式第16号の10記入例 |
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平均賃金算出のための書類(様式第16号の6別紙1と別紙3) (ダウンロード) ※他の労災給付請求時に平均賃金を申告済みの場合は不要 | 様式第16号の6別紙記入例 |
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通勤災害に関する事項(様式第16号の10別紙) (ダウンロード) ※他の労災給付請求時に事故について申告済みの場合は不要 | 様式第16号の10別紙記入例 |
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被災者の死亡を証明する書類 ※他の労災給付請求時に提出済みの場合は不要 |
8.労災就学等援護費
必要書類
提出先 勤務先を管轄する労基署
時効 なし（現在困っている場合のみ）
まず請求の前提として、以下のいずれかの条件を充たす必要があります。↓
- 遺族が遺族(補償)等年金を受給していること
- 被災者本人が第１級〜第３級の障害(補償)等年金を受給していること
-
被災者本人が傷病(補償)等年金を受給していること
（特に重篤な症状で、在学者である子と生計を共にしている場合）
なお、労災就学援護費と労災就労保育援護の２種類がありますが、通っている学校によって区別されているものであり、請求の仕方は同じです。
| 提出書類 | サンプル |
|---|---|
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申請書(様式第1号) (ダウンロードページ) |
様式第1号記入例 |
加えて、ケースごとに以下の書類が必要になります。 これ以外にも提出を求められるかもしれません。労基署に相談することをお勧めします。↓
【被災者が労災で亡くなっている場合】
| 提出書類 |
|---|
| 遺族(補償)等年金の受給者の子、または受給者本人が、在学していることを証明する書類 |
| 在学者が被災者と生計を共にしていたことを証明する書類 |
【被災者が存命していて本人や家族が学生の場合】
| 提出書類 |
|---|
| 被災者本人または家族の在学を証明する書類 |
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在学者が被災者と生計を共にしていることを証明する書類 ※ 被災者と在学者が異なる場合 |
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被災者と在学者の関係を証明する戸籍 ※ 被災者と在学者が異なる場合 |
「生計を共にしていることを証明する書類」とはふつうは住民票のことです。
